İşe iade için arabuluculuk başvurusu

[Yer] ARABULUCULUK BÜROSU'NA BAŞVURAN (İŞÇİ) : [Ad Soyad] T.C. Kimlik No : [T.C. Kimlik No] Adres : [Adres] Telefon : [Telefon] E-posta : [E-posta] VEKİLİ (varsa) : [Av. Ad Soyad] Adres : [Büro adresi] Telefon : [Telefon] KARŞI TARAF (İŞVEREN) : [Unvan / Ad Soyad] Vergi No / MERSİS No : [Vergi No / MERSİS No] Adres : [Adres] Telefon / E-posta (biliniyorsa) : [Telefon / E-posta] [Varsa alt işveren / asıl işveren bilgileri ayrıca yazılır.] UYUŞMAZLIĞIN TÜRÜ : İşe iade UYUŞMAZLIĞIN KONUSU : İş sözleşmesinin geçersiz sebeple feshedildiği iddiasıyla işe iade ve buna bağlı haklar. AÇIKLAMALAR : 1. [İşe giriş tarihi] tarihinden beri karşı tarafa ait [İşyeri adresi] adresindeki işyerinde [Görev] olarak belirsiz süreli iş sözleşmesiyle çalıştım. 2. Son brüt aylık ücretim [Tutar] TL'dir. [Varsa düzenli ödenen yol, yemek, prim gibi yan haklar.] 3. İş sözleşmem [Fesih tarihi] tarihinde işverence feshedildi. Fesih bildirimi bana [Tebliğ tarihi] tarihinde [yazılı / sözlü] olarak bildirildi. 4. [Seçeneklerden biri:] Fesih bildiriminde sebep gösterilmemiştir. / Gösterilen "[Fesih sebebi]" sebebi geçerli bir sebep değildir. [Kısa açıklama.] 5. İşyerinde otuz veya daha fazla işçi çalışmaktadır ve kıdemim altı aydan fazladır (4857 sayılı İş Kanunu m.18 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)). [Savunmam alınmadan fesih yapıldıysa belirtilir (4857 sayılı İş Kanunu m.19 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)).] 6. Fesih bildiriminin tebliğinden itibaren bir ay içinde başvuruyorum (4857 sayılı İş Kanunu m.20 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)). TALEPLER : 1. Feshin geçersizliğinin tespiti ve işe iadem, 2. İşe başlatılmamam hâlinde ödenecek tazminatın belirlenmesi, 3. Boşta geçen süre için en çok dört aya kadar ücret ve diğer haklarımın ödenmesi (4857 sayılı İş Kanunu m.21 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)), 4. [Varsa] İşe başlatma tarihinin belirlenmesi. Yukarıda belirtilen uyuşmazlık için arabulucu görevlendirilmesini talep ederim. [Tarih] Başvuran / Vekili [Ad Soyad] [İmza] EKLER : 1. Fesih bildirimi (varsa) 2. [Varsa] Bordro, iş sözleşmesi, SGK hizmet dökümü 3. [Varsa] Vekâletname NOT: İşe iade davasında arabulucuya başvurmak dava şartıdır (7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m.3 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)). Başvuru, karşı tarafın yerleşim yerindeki veya işin yapıldığı yerdeki arabuluculuk bürosuna yapılır. Anlaşma sağlanamazsa son tutanağın düzenlendiği tarihten itibaren iki hafta içinde iş mahkemesinde dava açılabilir (4857 sayılı İş Kanunu m.20 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)). Arabuluculuk aşamasında işe başlatma konusunda anlaşılırsa işe başlatma tarihi, ücret ve diğer hakların miktarı ile işe başlatmama tazminatının miktarı belgede açıkça yazılmalıdır (4857 sayılı İş Kanunu m.21 (Resmî metin, yeni sekmede açılır)). Başvuru formu arabuluculuk bürosundan da alınabilir.